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Contributo APAH para a discussão publica da proposta de Estatuto do Serviço Nacional de Saúde

O Serviço Nacional de Saúde (SNS) tem gestão descentralizada e participada. Esta frase corresponde ao ponto 4 do artigo 64.º da Constituição da República Portuguesa, onde é enunciado o direito social de proteção da saúde e o dever de a defender e promover.

Numa época em que grande parte dos desafios do setor ultrapassa os prestadores convencionais de serviços de saúde (e.g., transformação digital do setor, modelo de cuidados integrado), estes dois aspetos – descentralização e participação – assumem um papel de extrema relevância para o desenvolvimento do SNS.

Ao longo do tempo, o SNS procurou descentralizar-se através de um modelo hierárquico baseado na constituição de regiões de saúde ao nível regional e/ou sub-regional e de diferentes entidades prestadoras de cuidados de saúde. A autonomia destes organismos foi maior ou menor de acordo com as diferentes conjunturas. Atualmente, constata-se um acentuar do centralismo da decisão, sendo que até decisões operacionais são já assumidas pelo Ministério das Finanças, ultrapassando a competência do Ministério setorial. Este fator, por si só, é limitador de quaisquer mecanismos de participação existentes ou que se venham a constituir.

O sucesso de um qualquer gestor passa, necessariamente, por desenvolver mecanismos que promovam a participação dos clientes na definição dos serviços prestados e dos profissionais que os prestam. Atualmente, a partilha de decisão entre o médico e o doente é uma matéria incontroversa. Contudo, continuamos a resistir em ouvir os doentes e as suas famílias para além dos cada vez mais frequentes inquéritos de satisfação. O desenvolvimento de serviços humanizados e centrados no doente passa por envolver os doentes no desenho de mecanismos formais e informais de participação na definição do modelo de cuidados e desenho dos serviços. Num momento em que as redes sociais imperam e em que todos têm uma opinião desordenada e muitas vezes destrutiva, exige-se à gestão das organizações mobilizar as opiniões para a construção de melhores serviços de saúde.

A motivação e a satisfação, dos profissionais de saúde exigem da gestão um envolvimento destes na decisão. A desvalorização do papel das chefias intermédias, incluindo a dos diretores de serviço, tem contribuído para a insatisfação dos profissionais e a degradação do serviço prestado. Estando os conselhos de administração altamente limitados na sua capacidade gestionária, avocar decisões e inferiorizar as chefias intermédias contribuirá para uma maior desestruturação das organizações. Ao nível da direção de enfermagem foi encontrado um modelo interessante, em que todos os enfermeiros que exercem funções de direção e chefia participam. Em tempos, foi dado um papel ainda mais substantivo aos trabalhadores pela eleição do diretor clínico, por parte dos médicos, e do enfermeiro diretor, por parte dos enfermeiros. Existe consenso sobre o fracasso desta medida que importa não repetir.

É consensualmente reconhecido que, a complexidade organizacional dos prestadores de cuidados de saúde, sejam primários, hospitalares ou integrados, exige um nível de autonomia elevado. Essa autonomia deve ser acompanhada de capacidade de decisão consequente, sem camadas burocráticas de controlo. Neste campo, existe oportunidade para o relacionamento entre o decisor político e a gestão pública das unidades de saúde possa evoluir, abandonando-se o modelo opaco das nomeações políticas. Todos conhecemos os aspetos clientelares associados ao modelo atual.

Ao nível da gestão, o SNS encontra-se numa encruzilhada:

  1. Ou evolui para unidade de saúde descentralizadas e participadas;
  2. Ou Regressa ao modelo de administração hospitalar profissional exercida por funcionários públicos;
  3. Ou Combina os dois modelos.

Manter o modelo existente, é perpetuar uma indefinição de caminhos que não abonará para o aperfeiçoamento do SNS.

Em qualquer dos casos, a relação entre o governo e o gestor merece evoluir. Com sucesso, outros países, avançaram para modelo de agência em que o governo delega as funções de em órgãos não executivos de partes interessadas, com responsabilidade pela gestão estratégica, recrutamento, avaliação e supervisão da gestão executiva. A constituição destes órgãos assegura uma maior participação e descentralização podendo ser constituídos por elementos designados pelo Ministério da Saúde, do Ministério das Finanças, representantes dos profissionais, dos doentes, das autarquias locais, de outros prestadores de cuidados de saúde, do setor social, e mesmo das universidades e politécnicos. Em paralelo reforça-se o poder executivo com meios efetivos para a tomada de decisão que se quer eficaz e tempestiva.

Analisada a proposta de Estatuto do Serviço Nacional de Saúde, agora colocada em discussão pública, a APAH entende que não existem condições técnicas e de participação para avançar com a atual redação. O texto em discussão corresponde a uma amálgama de documentos legais prévios, ao qual são acrescentados elementos avulsos sem qualquer sustentação teórica ou base empírica. Em muitos aspetos, este documento a ser aprovado enfraquece a já de si limitada capacidade gestionária do SNS.

O SNS necessita de uma estratégia clara de desenvolvimento e progressão. No entender da APAH essa estratégia deveria assentar em 4 pilares fundamentais:

  1. Autonomia e responsabilização das unidades que compõem o SNS;
  2. Valorização dos seus Recursos Humanos;
  3. Integração de cuidados efetiva; e
  4. Cultura de inovação e desenvolvimento.

No que respeita a Autonomia a proposta não apresenta nada de novo. Acrescenta “apenas” um novo nível de coordenação (Direção Executiva do SNS, prevista no artigo 9º), não sendo claras quais serão as competências executivas dessa Direção. Acresce que parecem existir sobreposições evidentes entre as competências genéricas desta “Direção Executiva” e as previstas para as Administrações Regionais de Saúde, a Administração Central do Sistema de Saúde e outros organismos/entidades de gestão do SNS. Em boa verdade, podemos dizer que estamos perante uma proposta de reforma que não o chega a ser, no sentido em que se mantém toda a estrutura hierárquica da rede anterior, acrescentando-lhe “apenas” mais um nível de coordenação, sem se entender claramente qual a relação hierárquica ou de tutela entre as diferentes instituições.

Ainda ao nível da autonomia, prevê-se, no Artigo 26º, que a gestão dos assistentes operacionais e dos serviços de apoio logístico dos ACeS, seja da competência dos órgãos municipais. Não encontramos evidência relativa à vantagem desta opção, designadamente tendo a conta a especificidade dos recursos alocados à saúde, e a eventual falta de eficiência que poderá resultar desta proposta. 

No que respeita à Valorização dos Recursos Humanos, prevê-se a criação de um regime de dedicação plena para os trabalhadores médicos que voluntariamente a ele queiram aderir. Não encontramos evidência da vantagem deste tipo de regime, porquanto não é claro em que medida poderá contribuir para a melhoria da eficiência e da produtividade dos trabalhadores médicos. Em alternativa, propomos que a proposta inclua o alargamento progressivo do conceito de retribuição com base no desempenho, a todos os trabalhadores do SNS (conforme já atualmente em vigor nas USF B ou nos CRI Hospitalares), nomeadamente tendo em conta a avaliação que já é possível fazer das experiências deste tipo de pagamento no SNS.

Ainda na dimensão de Valorização de Recursos Humanos, designadamente no âmbito da valorização das lideranças do SNS, não se entende que a exigência para a nomeação de um vogal de um Conselho de Administração hospitalar, seja inferior à prevista para o Diretor Executivo de um ACeS. Comparada a redação dada ao Artigo 43º – Designação do Diretor executivo, com aquela prevista para o ponto 3 do artigo 66 º – Conselho de administração, verifica-se que, no primeiro caso a formação em administração e gestão e saúde é condição sine qua non para a nomeação, ao invés do previsto para o Conselhos de Administração em que essa condição é referida sendo “preferencial”. Propõe-se por isso uma harmonização das duas redações, condicionando a nomeação à titulação de formação em Administração e Gestão em Saúde.

Ainda no artigo 66º, prevê-se a inclusão de um vogal não executivo representante dos trabalhadores, por estes eleito. Não se entende, a opção por esta figura de vogal executivo representante dos trabalhadores, porquanto o documento não se refere quais as competências ou atribuições do mesmo. Tão pouco refere qual o objetivo da criação desta figura de vogal não executivo, pelo que se desconhece em que medida poderá contribuir para a melhoria da gestão hospitalar.

No âmbito da Integração de Cuidados, faltam propostas concretas para a concretização deste imperativo fundamental para o desenvolvimento do SNS. Propõe-se a criação de sistema locais de saúde, mas não é claro de que forma poderão estas novas estruturas contribuir para a integração de cuidados. A clara definição de estruturas para a construção de percursos de doentes, a definição de incentivos contratuais que promovam a integração de cuidados, estão ausentes desta proposta. A integração de cuidados, particularmente na sua dimensão de partilha de informação entre os diferentes prestadores (públicos, privados ou sociais), também está ausente desta proposta.

Por último, propõe-se que o Estatuto do Serviço Nacional de Saúde, reflita uma estratégia de inovação e desenvolvimento, como eixo central do Serviço que pretendemos construir. A inteligência artificial e o uso inteligente de dados, têm necessariamente que ser definidos como prioridades do SNS a curto prazo, particularmente tendo em conta o impacto que estas dimensões podem ter na prestação de cuidados eficaz e eficiente. A definição de novas formas de acompanhamento de doentes crónicos (via monitorização remota e telessaúde), a definição de novas respostas em ambulatório para os doentes agudos do SNS, são exemplos de áreas onde existe evidência que deveria ser replicada em Portugal. A identificação de práticas inovadoras, e com potencial de impacto para o SNS, deveria ser alvo de uma atenção especial, eventualmente através da criação de uma instituição que acautelasse que Portugal não fica para trás nestas dimensões.  Uma instituição claramente focada na inovação e excelência, com foco na identificação e disseminação de boas práticas e dotada de financiamento próprio para o apoio a projetos transformadores do SNS.

Independentemente da busca do modelo de governação ideal, é necessário reconhecer o imperativo pela clareza de propósito, a fim de orientar o SNS para prestar cuidados centrados no doente e de elevada qualidade. Esta clarividência passa por perceber que o sistema de saúde está a mudar e o SNS precisa de evoluir.

Esta proposta de Estatuto do Serviço Nacional de Saúde é fruto de equívocos técnicos e circunstâncias conhecidas que, ao invés de resolver, adensa os problemas ao SNS.

Fica o nosso apelo ao Governo para não aprovar esta proposta e assegurar uma adequada participação e fundamentação que, o Estatuto do Serviço Nacional de Saúde merece.

A Direção da APAH

Lisboa, 16 de novembro de 2021